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中国药品的问题在医不在药
医药网8月1日讯 今年4月和6月，李克强总理两次主持召开国务院常务会议，决定对进口抗癌药实施零关税并鼓励创新药进口，加快已在境外上市新药审批、落实抗癌药降价措施、强化短缺药供应保障。会议决定，较大幅度降低抗癌药生产、进口环节增值税税负，采取政府集中采购、将进口创新药特别是急需的抗癌药及时纳入医保报销目录等方式，并研究利用跨境电商渠道，多措并举消除流通环节各种不合理加价，对创新化学药加强知识产权保护，强化质量监管。
日前，在由中国灵山公益慈善促进会联合北京新阳光慈善基金会、北京病痛挑战公益基金会等共同举办的“病有所药，不靠药神”慈善沙龙上，中国社科院经济研究所公共政策研究中心副主任王震研究员、国务院发展研究中心副研究员邱月分别就中国的药品供应保障改革、医疗创新和医疗保障进行了阐述。
药企创新意愿不足能力较低
中国社科院经济所公共政策研究中心副主任 王震
关于我国的药品供应，有几个特征性的事实：第一，我国的药品创新能力比较低，药品生产企业散乱小差，2016年全国规模以上制药企业7500多个，加上规模以下就1万多个，规模也非常小。
新药的创新能力低，还可以从仿制药的角度说明。仿制药与原研药要一致才能应用（编者注：仿制药一致性评价是我国目前针对国产仿制药质量良莠不齐而展开的一项旨在肃清市场的重点工作。2016年3月5日，国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，要求对国家基本药物目录（2012年版）中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药在2018年底前完成一致性评价，以证明与原研药药效一致）。我前几天刚看到的数字，今年289个药经过一致性评价，国家药品监督管理局5月22日发布公告，只有12个药品通过，也就是说通过的比率很低。所以我们仿制药质量、疗效比原研药差很多，有的仅仅是10%，质量很差。
看一些统计数字会发现，中国是新药大国，可是仔细梳理一下又会发现，所谓的创新药没有实质性的，就是说在化学的结构上没有实质性的创新，大部分属于外形的创新、包装的创新，比如原来是固体的，现在改成口服，原来是袋装的现在改成盒装的了。
第二，所谓的以药养医，目前医疗机构主要是靠药品收入来支撑，现在大概占到30%到40%，这是这几年费了九牛二虎之力才压下来的。国际平均大概在20%，中国吃的药、用的药要比人家多很多。
第三就是药价的虚高。医院、医生都偏好高价药。另外，还有廉价药的消失，以前非常好用的临床上很便宜的药没有了，买不着，这样的例子很多。为什么会出现这样的情况？我们看一下药品的整个流程。药品生产出来，卖到医院、再到医生、最后到患者手里，中间有一个集中采购环节，假设是一百块钱的药，整个流程是怎么分配的？生产到流通30%，低的28%，差不多是这个范围内。招标、医院的公关，包括统方用药占10%左右。原来还有一个药品顺加加成，是15%，现在在推零差率（编者注：国家发改委2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成）。最后是给有关人员的一些回扣。所以，大概一百块钱就是这样分的，生产和流通企业拿20%，医院拿到40%，剩下的是回扣，这是20世纪90年代的情况。由此可以看到大量的钱是用在了中间环节，很多没有进入到生产和流通。现在药品价格里面三分之二可能来自非生产和流通环节。总的特征就是：高药价、高返利、高回扣。
为什么会出现这样的情况？问题在哪里？现在医生和医院都偏好高价药，为什么？根源在哪儿？归根结底，就是垄断。首先，医生本身有信息优势，这是信息垄断；第二，中国有一个行政垄断，医疗服务主要是由公立医疗机构来提供，到县里去，院长和卫生局的局长都是一家，行政垄断包括行政准入的限制，一般人当不了医生，也开不了诊所。还有包括其他的比如财政隐性的补贴等等，这就是垄断。垄断之下就会出现高药价、高回扣、高返利。
所以政府一看不行，必须得管。最近二十年来，包括2009年以来新医改的措施，第一个是价格管制，2000年专门出台了文件，规定进入医保目录的药有一个最高限价。那企业怎么办？就要压低成本，留足回扣空间。于是根本不愿意也没有能力去做创新。但是价格管制还留有一个口子：只要是新药都可以突破最高定价的限制，因此就开始了“药物创新”，把旧药改换头面，假创新成新药。2007年的时候，原国家食品药品监督管理局局长郑筱萸被判处死刑，为什么？就是因为受贿罪、玩忽职守罪。这背后是大量的药改换头面装新药，装新药就可以定新价，这些新药就成了回扣和返利的主要载体。越高价，回扣空间和返利空间越大，为什么偏好高价药就是这个原因。
除了政府价格管制还有一个招标采购，原来叫高返利，医院拿掉30%。但这个太高了，政府觉得不行，要集中招标采购。2010年开始省级的集中招标采购，因为比的是价格，低价药才会中标。但是低价药中标以后，会发现哪一个药只要中标了，就都不使用低价药进入处方了。于是药企自然都去抬高中标价，招标的时候会竞价分组，新药是单独竞价的，比旧药有特殊优势。那些短缺药品价格低廉，企业利润低而不愿生产；医院则由于回扣空间小不愿意开低价药，形成恶性循环，导致频繁出现“低价死”现象。于是出现了各种各样所谓的新药。还有一个压低成本，中标以后药企不生产了。另外，大量研发投入到吃回扣的中成药上去了，去医院被开一些没有用的药。我们的“神药”即辅助性用药有40%多。
最近两年政策是药品的零差率，实行“两票制”，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。但把医院的15%取消了，医院整个体制仍然会通过其他方法来把这一部分钱给补出来，包括药品的压款等等。
所以最需要解决的问题是这么多的政府管制，从上世纪80年代开始，更多的政府管制基本上是没有多少作用的。所以我的建议是，第一，放开准入，政府管更少的事情。第二，医生要打破公立事业单位编制，把人放出来。现在行政等级制把医生分为了三六九等。第三，药品实际购买价格要比省里招标的价格低30%到40%，把虚高挤下来，如此患者受益、医院医生也受益，所以解决之道还是要放开医生自由执业。
现在的这种行政管制，一不让医生自由挣钱，二又不给医生钱。现在的医疗卫生体制必须进行根本性的改革，要让医生心情舒畅地给患者看病，让人家的能力能带来好的收入。
药的问题在医不在药，主要是我们扭曲的医疗卫生体制导致药企宁愿去做亚创新、假创新，不愿意做真正的创新，因为做真正的创新一点好处也没有。
多层次医疗保障领域需着力加强
国务院发展研究中心副研究员 邱月
我从创新层面，包括保障层面谈谈我们的一些研究成果，主要有三个内容，一是需求的总体趋势；二是需求如何来实现标准化，这里面的影响因素有哪些；三是多层次的保障，现在的形势和问题是什么。
第一，我们对医药创新的需求，离不开健康服务的总体需求。在考虑这个问题的时候，一定要考虑到人口老龄化和目前疾病转变的大趋势。目前中国的老龄化水平已经达到20 %多，二三十年以后可能会达到30%、40%，这是非常高的老龄化水平。而且中国的老龄化与其他国家不同，基数比较大，速度也比较快。
我们现在同时面临着慢性非传染性疾病和传染性疾病的双重负担，尤其是慢性病给社会带来了巨大的健康减损，也伴随着需求井喷。未来病例的数目二十年会翻一番，像糖尿病、胃癌这些主要慢性疾病都会带来极大的挑战，这是总体的趋势。
第二，这个趋势不仅数量会增加，对于质量的要求也会提升，因为社会中等收入群体的扩大，他们更多的要求不是说获得服务就可以了，而是还需要更高质量的服务。但是从现状来说，我们的前沿药物还是满足不了的。可以分析一下需求在整个过程中发生了哪些事情。我们找医生做的调查，60%左右的病人接受了医嘱建议，但是病人的依从情况并不是很好，绝大部分依从需求并没有得到实现。这里面原因有两个，第一是病人在知识水平上不了解有这种药或者技术；第二是比较关键的，就是费用的问题。大概有80%的医生认为，费用是最重要的问题，阻碍了病人使用一些创新性的医药。所以费用是我们面临创新医药的使用或者创新医药需求的最大障碍。
解决费用的问题要看保障，有两项保障，一个是基本医保，有70%多的人认为影响非常大，对于社保来说，有将近50%的人认为影响非常大，所以说保障对于患者来说意义非常巨大，尤其在使用创新性药品的时候，会影响患者的决定。
第三，多层次保障的情况。保障的情况会对药品的使用尤其创新性药品的使用产生非常大的影响。国家医疗保障体系其实在2009年医改以来已经有翻天覆地的变化，尤其新农合、城医保的出现，近年来又开始推行大病保险。
我们虽然基本实现了全覆盖，但是在基金支付比例上来说，如果政策内的一些药品或者诊疗方式的话，覆盖范围大概能达到60%-80%。但是如果不放在目录，而放在全部的范围来看，这个报销比例个人支付的部分就相对高了一些。
这样的情况下，如果要进一步提升保障，是不是有可能？这个要从两个角度来看，一个是基本医保，国家的医疗卫生投入费用占G D P的比例还是呈现基本上升的态势，尤其2000年之后，如果说比较财政对卫生投入增长率来说，近些年的年增长率达到20%。但经济放缓情况下，是不是还有余力覆盖医保的范围，尤其基本医保定位是保基本，这个现在存疑。第二，我们去年跟国家统计局做了样品的调查，大概三分之一的人认为基本医保不能满足需求，那商业保险能不能做一点事情？去年看商业保险支付比例只有大概6%。所以应该说商保和医保多层次医疗保障领域都需要着力加强，路还很远，我们不靠药神，要靠保障的话，这个还有很多事要做。
药价为什么这么高？对于药厂来说，如果不在专利期阶段把药价定高一点，成本是完全回不来的。看中国药品的市场占有率，前十位里只有一两家中资企业，其他全部是外企。在2010年之后国内药品研发的投资是上了一个台阶的，但是结构是来自政府投资，而不是企业投资。基础研究是放在国家层面，企业不需要出这么多钱来做基础性的投资。但是如果结束了基础性的投资以后，企业可以以少量的代价进行进一步的研究，这样药价会相对降低，这样可能会使原始定价有所改善。
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